2016東海サミット申込みフォーム 2016年8月1日 最終更新日時 : 2016年8月1日 久保 お名前お名前フリガナ性別男性女性血液型A型B型AB型O型生年月日西暦193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005年010203040506070809101112月01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日住所都道府県北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県東京都神奈川県埼玉県千葉県茨城県栃木県群馬県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県電話番号メールアドレス緊急連絡先氏名:続柄:電話:ジム最高グレード誓約 私は「クライミングジム R&F」東海サミットの参加にあたり、ボルダリング競技が持つ危険性を十分に理解し、競技中の怪我・事故などについては本人及び保護者の責任において処理し、主催者及び関係者の責任を問わないことを誓約して参加を申し込みます。18歳未満の者については保護者が本誓約に同意した上で参加いたします。また、氏名や大会において撮影された写真などをWEBなどで使用することを承諾いたします。必要事項をご入力の上、以上の誓約に同意されましたら「お申し込み」ボタンをクリックしてください。Δ